Eerste evaluatie

Stroomdiagram 1

Stroomdiagram 2

Doel

Herkenning/risicostratificatie van oorzaken van wegrakingen, en in het bijzonder die, die een verhoogd risico geven op acute hartdood of anderszins, zoals bij een eerste epileptisch insult.

Definities

Wegraking: een acuut kennelijk bewustzijnsverlies met een duur van minder dan 5 minuten, met verlies van normale houdingscontrole en spontaan herstel van bewustzijn.

Syncope: wegraking op basis van cerebrale hypoperfusie, door systemische hypotensie.

Initiële evaluatie

Drie vragen zijn van belang:

1. Is patiënt bij presentatie ABC stabiel?
2. Is er sprake van een wegraking?
   1. • Was er bewustzijnsverlies? Dit blijkt uit:
      • Amnesie voor de tijd van het bewustzijnsverlies
      • Geen reactie in die tijd op aanspreken of aanraken
      • Abnormale motoriek (vallen, trekkingen, stilliggen, incontinentie)
   2. Snel ontstaan van bewustzijnsverlies en korte duur?
3. Is er een oorzaak aantoonbaar en/of is er verhoogd risico op acute hartdood?

Anamnese

Bij een wegraking is de anamnese het belangrijkste diagnostisch instrument. Begin de anamnese met open vragen. Wat is er precies gebeurd? Wat voelde u? Hoe ging het daarna?

In ieder geval moeten de volgende elementen aan bod komen:

(Vet: risico op acute hartdood, Cursief: eerste epileptisch insult)

Omstandigheden vlak voor de wegraking

• Lichaamshouding: liggend, zittend, staand
• Activiteit: tijdens inspanning, na inspanning, in aansluiting op het gaan staan.
• Specifieke omstandigheden: mictie, defecatie, hoesten, slikken, zien van bloed, (vena) punctie, angst
• Predisponerende factoren: warme omgeving, vasten.
• Specifieke en zeldzame triggers: afgaan van een wekker, koud water in het gelaat, duiken, lichtflitsprikkeling.

Begin van de wegraking

• Bleek, zweten, misselijk, abdominale klachten, braken
• Hartkloppingen (pas op: een sinustachycardie kan bij jongere personen aangegeven worden als 'hartkloppingen' maar is dan onschuldig)
• Afwezigheid van bleekheid, misselijkheid, zweten over meerdere wegrakingen
• Epileptisch aura, focale aanval

Tijdens de wegraking (ooggetuige)

• Duur van wegraking
• Ogen open tijdens bewusteloosheid (syncope, epilepsie) of gesloten (psychogeen)
• Snurken (syncope: tijdens bewusteloosheid; epilepsie: in de herstelfase)
• Cyanose
• Trekkingen (bij syncope <10, epilepsie >20)
• Laterale tongbeet

Einde van de wegraking

• Bleek, zweten, misselijk, zweten, abdominale klachten, braken
• Incontinentie van urine of defecatie
• Langdurige verwardheid (d.w.z. gestoorde inprenting; slaap is geen verwardheid)
• Spierpijn

Medische achtergrond en voorgeschiedenis

• Voorgeschiedenis met cardiale ziekten
• Familiaire onbegrepen acute dood < 40 jaar
• Hoog aantal wegrakingen/lange duur van wegraking (psychogeen)
• Medicatie (antidiabetica, antihypertensiva, psychofarmaca), intoxicaties

Nuttige informatie uit tractus-anamnese

• Palpitaties, koorts, bloedverlies, dyspnoe d’effort

Lichamelijk Onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek

Aandachtspunten:

• Auscultatie van het hart: zijn er aanwijzingen voor een structurele hartziekte of ritmestoornis?
• Liggende en staande bloeddruk en hartfrequentie. Na 5 minuten rustig liggen dient de bloeddruk en pols ten minste 2x gemeten te worden. Daarna gaat patiënt staan. Binnen 3 minuten staan dienen bloeddruk en pols opnieuw gemeten te worden. Men spreekt van orthostatische hypotensie als binnen drie minuten staan de systolische bloeddruk ten minste 20 mmHg of de diastolische bloeddruk ten minste 10 mmHg is gedaald. Als de bloeddruk gedaald is, is het verstandig de metingen staand voort te zetten om te zien of de bloeddruk verder daalt. Men dient ook te vragen naar eventuele klachten bij het staan.
• Neurologisch onderzoek in het bijzonder aandacht voor laterale tongbeet
• Trauma (capitis) door val bij wegraking

ECG: met aandacht voor

• Bifascicular block
• Intraventriculaire geleidingsafwijkingen (QRS > 0.12 sec)
• Mobitz I tweede graads AV-block
• Asymptomatische Sinusbradycardie (< 50/min), Sino-artriale block of sinus pauze > 3 sec in de afwezigheid van negatieve chronotrope medicatie
• Non-sustained VT
• Pre-excited QRS-complex (normaal: QTc man 300-450 ms; vrouw 300-460 ms)
• Lang of kort QT-segment
• Vroege repolarisatie
• RBBB patroon met ST-elevatie in V1-V3 (Brugada syndroom)
• Negatieve T golven in rechter precordiale afleidingen, epsilon golf en ventriculaire late potentialen suggestief voor Arrhythmogene Rechter Ventrikel Cardiomyopathie. (ARVC).
• ST-segment elevaties en Q’s suggestief voor myocardinfarct.

Laboratorium

Alleen op indicatie:

• Hb
• Elektrolyten (natrium, kalium, calcium, magnesium)
• Glucose
• Troponine
• Creatine-kinase
• Pro- BNP
• D-dimeer
• Arteriële bloedgasanalyse

Risicostratificatie

Indien uit het bovenstaande geen oorzaak aantoonbaar is moet men zich afvragen of er een hoog risico is op een cardiovasculaire gebeurtenis of dood.

Bij een wegraking met onderstaande kenmerken bestaat een verhoogd risico voor een cardiovasculaire gebeurtenis of dood, die moeten leiden tot een opname/intensieve evaluatie

• Structurele hartafwijkingen en coronairlijden
• Klinische kenmerken die wijzen op een cardiale syncope
  • Syncope tijdens inspanning of liggend
  • Specifieke triggers, zoals aflopende wekker, duiken
  • Afwezigheid van prodromen (over meerdere wegrakingen)
  • Hartkloppingen voorafgaande aan de syncope
  • Familiaire voorgeschiedenis met acute hartdood of cardiale ziekte
• Eerder genoemde ECG-kenmerken

Beleid

Wordt bepaald door de oorzakelijke aandoening met een risico op acute dood of grote van gezondheidsrisico

• Categorie ROOD (cardiale oorzaken en eerste insult): Acute opname en (ritme) observatie (cardiaal) of beeldvorming hersenen (insult)
• Categorie ORANJE: (orthostatische hypotensie, zeer frequente reflex syncope, psychogene pseudosyncope). Poliklinisch evaluatie bij voorkeur in setting syncope unit.
• Uitleg GROEN: (geïsoleerde reflex syncope, bekende epilepsie). Uitleg en eventueel follow-up door huisarts of behandelend specialist.